HOORvragenlijst

Doel vragenlijst

Deze vragenlijst wordt afgenomen om te bepalen in welke situaties u vindt dat u niet goed kunt horen of verstaan. Bijvoorbeeld bij het verstaan van iemand op een drukke verjaardag, of bij het horen waar een toeterende auto vandaan komt. De vragenlijst bestaat uit drie delen. Bij ieder deel staat een korte uitleg. Uw audicien gaat uw antwoorden op deze vragenlijst gebruiken om te bepalen op welke wijze u met een hoortoestel of andere hoorhulpmiddelen geholpen kunt worden.

Uitgaan van uw situatie zonder of met hoortoestel(len)?

Heeft u (nog) geen hoortoestel(len)? Ga er dan bij het invullen van de vragenlijst van uit hoe u hoort zonder hoortoestel. Heeft u al een hoortoestel of hoortoestellen? Ga dan bij het invullen van deze vragenlijst uit van hoe u hoort mét uw huidige hoortoestel(len) in. Uw audicien zal daar dan rekening mee houden bij het uitwerken van uw antwoorden.

Hulp bij het invullen van de lijst

Als u niet in staat bent de vragenlijst zelfstandig in te vullen, dan mag u door iemand geholpen worden. Het is dan wel belangrijk dat u aangeeft hoe u zélf vindt dat u hoort. Het is dus niet de bedoeling dat iemand anders dat voor u bepaalt. Als u door iemand geholpen bent, geeft u dit aan het einde van de vragenlijst aan. Het is niet de bedoeling dat de audicien de vragenlijst voor u invult.

Tijdsduur vragenlijst

Wij verwachten dat u ongeveer een half uur nodig heeft om alle vragen te beantwoorden.

Persoonlijke gegevens
*
*
*
Draagt u nu hoortoestellen?
*
DEEL I - Algemene situaties - intro

In dit gedeelte van de vragenlijst worden u vragen gesteld over verschillende situaties. Bij iedere vraag staat een afbeelding. Hierop kunt u zien welke hoorsituatie in de vraag precies wordt bedoeld. Per vraag geeft u aan hoe vaak u in deze situatie moeite heeft met horen of verstaan: bijna nooit, soms, vaak of bijna altijd. U kiest het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Ook is er de antwoordoptie ‘niet van toepassing’. Let op: u mag alleen ´niet van toepassing´ aankruisen als u in een bepaalde situatie echt helemaal niet (meer) komt. Alleen dan is deze situatie op u dus niet van toepassing.

DEEL I - Algemene situaties - Pagina 2
1. Kunt u het geluid van verschillende muziekinstrumenten onderscheiden?
*
2. Kunt u aan de klank van iemands stem horen of iemand boos of blij is?
*
3. Kunt u het ritme in een muziekstuk of lied horen?
*
DEEL I - Algemene situaties - Pagina 3
4. Kunt u iemand verstaan die u aanspreekt op een verjaardagsfeest of een receptie?
*
5. Hoort u op straat vanuit welke richting een auto aan komt rijden?
*
6. Kunt u iemand die u aanspreekt in een drukke straat verstaan?
*
7. Zeggen anderen in uw omgeving dat uw radio hard aanstaat?
*
8. Kunt u een tv-presentator alleen aan zijn stem herkennen?
*
DEEL I - Algemene situaties - Pagina 4
9. Vindt u het storend als de radio aanstaat tijdens een gesprek?
*
10. Ervaart u dat muziek te hard klinkt, terwijl het voor omstanders aangenaam klinkt?
*
11. Kunt u de kassamedewerker in een drukke winkel verstaan?
*
12. Wanneer u met meerdere mensen aan tafel zit te eten, kunt u het gesprek dan volgen?
*
13. Kunt u met één persoon een gesprek voeren in een rustige omgeving?
*
DEEL I - Algemene situaties - Pagina 5
14. Kunt u een telefoongesprek voeren in een rustige kamer?
*
15. Kunt u in een rustig huis horen waarvandaan iemand tot u spreekt?
*
16. Herkent u verschillende familieleden aan hun stem?
*
17. Kunt u auto’s horen die passeren of aan komen rijden?
*
18. Kunt u in uw eigen taal gezongen tekst verstaan?
*
DEEL I - Algemene situaties - Pagina 6
19. Kunt u mannenstemmen van vrouwenstemmen onderscheiden?
*
20. Kunt u zonder veel inspanning iemand verstaan die naast u in de bus of in de auto zit?
*
21. Hoort u de geluiden thuis (stofzuiger, wasmachine, stromend water)?
*
22. Kunt u thuis de deurbel horen?
*
23. Kunt u een melodie in een muziekstuk of een lied herkennen?
*
DEEL I - Algemene situaties - Pagina 7
24. Kunt u buiten de vogels horen fluiten?
*
25. Hoort u het wanneer iemand van achteren naar u toe komt lopen?
*
26. Vermindert u het volume van de radio, of schakelt u deze volledig uit om een gesprek gemakkelijker te maken?
*
27. Hoort u op straat waar zich een toeterende auto bevindt?
*
28. Kijkt u de goede kant op als u op straat door iemand geroepen wordt?
*
DEEL I - Algemene situaties - Pagina 8
29. Wordt tegen u gezegd dat uw tv hard aanstaat wanneer u tv kijkt?
*
30. Ervaart u geluiden in het huishouden als erg hinderlijk?
*
31. Kunt u op straat het geluid van een auto onderscheiden van het geluid van een bus?
*
32. Kunt u horen vanuit welke hoek van de zaal een vraag gesteld wordt tijdens een bijeenkomst?
*
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - intro

In het vorige deel van de vragenlijst vroegen wij u hoe goed u hoort in een aantal algemene situaties. In het volgende gedeelte van de vragenlijst kunt u een aantal situaties aangeven uit uw eigen leven, waarin u problemen heeft met horen. Bijvoorbeeld situaties op uw werk of juist thuis. Denk ook aan dingen die u een tijd niet meer doet, omdat u in die situatie geen gesprek kan voeren, of omdat u bang bent verkeerde antwoorden te geven. Geef ook aan hoe vaak deze situatie ongeveer voorkomt. Uw audicien zal uw situaties met u bespreken en samen kunt u nadenken over wat er mogelijk is om de situaties voor u te verbeteren. Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen

DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - 1
*
Hoe vaak komt situatie 1 voor
*
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - 2
Hoe vaak komt situatie 2 voor
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - 3
Hoe vaak komt situatie 3 voor
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - 4
Hoe vaak komt situatie 4 voor
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - 5
Hoe vaak komt situatie 5 voor
DEEL 2 Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen - vragen
DEEL 3 Invloed van uw hoorprobleem - intro

Dit is het laatste deel van de vragenlijst. Hierin wordt u gevraagd hoeveel moeite u moet doen om te kunnen horen of verstaan. Ook krijgt u vragen over de invloed van uw hoorproblemen op uw functioneren. Per vraag kunt u kiezen uit de volgende antwoorden: Erg veel, veel, een beetje of weinig. U kiest het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Ook is er de antwoordoptie ‘niet van toepassing’. Let op: u mag alleen ´niet van toepassing´ aankruisen als een bepaalde vraag echt helemaal niet op u van toepassing is.

DEEL 3 Invloed van uw hoorprobleem - pagina 10
1. Hoeveel moeite moet u doen om anderen te verstaan?
*
2. Heeft u last van vermoeidheid aan het einde van de dag door uw hoorprobleem?
*
3. Hoeveel last heeft u van uw hoorprobleem?
*
4. Beïnvloedt uw hoorprobleem uw sociale leven?
*
5. Beïnvloedt uw hoorprobleem uw functioneren op het werk, school en/of activiteiten?
*
DEEL 3 Invloed van uw hoorprobleem - pagina 10 -1
Ik heb alle vragen zelfstandig ingevuld
*
DEEL 3 Invloed van uw hoorprobleem - pagina 10 -2
Waar heeft u deze vragenlijst ingevuld?
*
DEEL 3 Invloed van uw hoorprobleem - bedankt

Het is belangrijk dat u bij het invullen geen vragen hebt overgeslagen. Wilt u alstublieft controleren of u alle vragen hebt beantwoord? Alvast hartelijk dank.